| بیمه
تکمیلی درمان |
امروز زندگي صنعتي ، جامعه را بيش از گذشته در معرض خطرات
و بيماريهاي متعدد قرار داده و اين موضوع نه تنها در هنگام
وقوع حوادث براي افراد هزينه هاي سنگين و عوارض منفي زيادي
را در پي دارد بلكه نگراني و تشويش هميشگي آنان را در طول
زندگي در بر خواهد داشت .
از اين رو شركت بيمه دانا بعنوان اولين شركت بيمه اي تخصصي در زمينه
هاي بيمه هاي اشخاص از جمله درمان تكميلي با داشتن نيروهاي
مجرب و كارآمد و با به كارگيري كليه امكانات مادي و معنوي
خويش سعي در ايجاد آسايش و امنيت خاطر براي افراد جامعه و
بالا بردن سطح رضايت بيمه شدگان نموده است و در جهت نيل به
اين اهداف با ايجاد واحد سنجش رضايت و با دريافت انتقادات
و پيشنهادات سازنده ، راه آينده را بهتر و روشن تر ترسيم
مي نمايد كه از دستاوردهاي اين واحد مي توان به ايجاد
طرحهاي نوين و متنوعي همچون ارائه كارت طلايي به بيمه
شدگان ، طرح آنكال 24 ساعته پزشكان بيمه دانا ، سيستم
مشاوره و ارجاع و ... اشاره نمود . بيمه دانا آرزومند است
كليه افراد جامعه با تكيه بر پوششهاي بيمه اي جامع از
سلامت جسماني و رواني لازم برخوردار گردند .
|
|
كارت طلائي درمان:
|
اين كارت به منظور رفع
پريشاني خاطر و استرس بيمه شدگان و اطرافيان ايشان در
مواقع بروز بيماري و حوادث، طراحي و در اختيار هر يك از
بيمه شدگان قرار مي گيرد، تا در اينگونه موارد با اطمينان
خاطر از نبود مشكلات مالي و رفع دغدغه هاي احتمالي صرفاً
به فكر بهبودي و سلامت خود و عزيزانشان باشند. اين كارت در
كليه مراكز درماني طرف قرارداد (كه بيش از 95%
بيمارستانهاي كشور را شامل مي گردد) معتبر بوده و بيمه
شدگان در طول شبانه روز و با ارائه اين كارت مي توانند از
خدمات بستري در مراكز مذكور بدون هيچگونه محدوديت سقف تعهد
و يا پرداخت فرانشيز و هزينه هاي خارج از تعهد استفاده
نمايند . (هزينه هاي مورد تعهد طبق قرارداد فيمابين، توسط
بيمه دانا تامين گرديده و هزينه هاي خارج از تعهد در صورت
تمايل بيمه گذاراز محل سپرده ذخيره تامين خواهد گرديد).
|
|
سيستم مشاوره و ارجاع:
|
اين سيستم براي اولين بار در شركت بيمه دانا و به منظور
راهنمائي بيمه شدگان در زمينه هاي مختلف درماني اطلاع از
مفاد قراردادهاي فيمابين، راهنمائي هاي اختصاصي به بيمه
شدگان ارائه اطلاعات در خصوص امكانات مراكز درماني طرف
قرارداد و همچنين كاهش هزينه ها و اتلاف وقت بيمه شدگان
طراحي گرديده و اين عزيزان مي توانند براحتي و طي تماس
تلفني در ساعات اداري اطلاعات مورد نياز خود را دريافت
نمايند.
|
|
سرويس آنكال 24
ساعته پزشكان بيمه دانا: |
به منظور استفاده بهينه از خدمات مورد تعهد ، پزشكان معتمد
بيمه دانا در سراسر كشور آماده پاسخگوئي و ارائه مشاوره
هاي درماني مورد نياز جهت استفاده از مراكز درماني متناسب
با نياز بيمار از طريق تلفن هاي اعلامي در طول ساعات شبانه
روز و در مواقع لزوم هماهنگي هاي لازم با مراكز درماني طرف
قرارداد جهت بستري بيمه شدگان را فراهم مي نمايند.
|
|
موضوع قرارداد
بيمه درمان تكميلي |
عبارت است از جبران هزينه هاي
تشخيصي درماني شامل هزينه هاي پاراكلينيكي جراحي مجاز
سرپايي ، سزارين و زايمان طبيعي ، درمان طبي واعمال ناشي
از بيماري يا حادثه بيمه شدگان در بيمارستانها و مراكز
جراحي محدود Day Care
يا بيشتر از 6 ساعت بستري و نيز
آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ شكن و همچنين هزينه هاي
آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي در صورتيكه نهايتا" منجر
به بستري بيمه شده در بيمارستان گردد . ( مازاد سهم
سازمانهاي بيمه گر اوليه ، بيمه دانش آموزي و يا ساير
سازمانها ) .
|
|
شرايط سني بيمه
شدگان |
- فرزندان ذكور مجرد حداكثر تا سن
18سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي
تحصيلي تمام وقت حداكثر تا سن 20 سال تمام مشمول قرارداد
هستند . ( در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به
تحصيل حداكثر تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان مقطع
دكتري حداكثر تا سن 26 سال تمام .)
- فرزندان
مونث تا زمان ازدواج و يا اشتغال بكار تحت پوشش بيمه هستند
.
- فرزندان
مونث مطلقه تا زمان رجوع و يا ازدواج مجدد بشرط عدم اشتغال
بكار تحت پوشش بيمه مي باشند .
- نوزادان به
محض تولد تحت پوشش قرار مي گيرند مشروط بر آنكه حداكثر ظرف
مدت يكماه تصوير شناسنامه وي را جهت صدور الحاقيه براي
بيمه دانا ارسال نمايند .
- فرزندان
معلول جسمي و ذهني بيمه شدگان ، بدون در نظر گرفتن شرط سني
بيمه خواهند شد .
- ساير بيمه
شدگان حداكثر تا سن 60 سال تمام بيمه مي باشند .
- بيمه دانا
موافقت مي نمايد بيمه شدگان بالاي 60 سال تا 70 سال تمام
را با 50% افزايش و افراد بالاي 70 سال را با 100% افزايش
حق بيمه تحت پوشش قرار دهد .
- كليه
كاركنان مونث مي توانند همسر و تمامي فرزندان خود را
همانند ساير بيمه شدگان با پرداخت حق بيمه دو برابر صرفا"
در ابتداي قرارداد و تحت پوشش بيمه قرار دهند .
تبصره 1)
كاركنان شاغل بيمه گذار و افراد تحت تكفل آنان وقتي بيمه
شده تلقي مي شوند كه داراي دفترچه بيمه خدمات درماني
كاركنان دولت ،سازمان تامين اجتماعي و يا خدمات درماني
نيروهاي مسلح باشند .
بيمه شدگان :
كليه كاركنان شاغل (رسمي ، قراردادي
و پيماني ) كه به طور تمام وقت به استخدام بيمه گذار مي
باشند به همراه كليه افراد خانواده آنها .
حادثه :
عبارتست از هرگونه واقعه ناگهاني
ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز
كرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد .
بيماري :
عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و
اختلال در اعمال طبيعي اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص
پزشك .
فـرانشيـز: درصد
معيني از هزينه هاي درماني مشمول تعهدات قرارداد است كه
تامين آن بعهده بيمه گذار يا بيمه شده مي باشد .
|
|
تعهدات بيمه دانا
|
|
پوشش بيمه اي بيمه دانا جهت
گروههاي 50 نفر به بالا به منظور جبران هزينه هاي مورد
تعهدات به شرح ذيل ارائه گردد : |
-
جبران
هزينه هاي دوران بستري در مراكز درماني اعم از جراحي تخصصي
، جراحي عمومي و درمان طبي .
-جبران هزينه هاي مربوط به زايمان (
طبيعي و سزارين ) و كورتاژ تخليه اي .
-جبران هزينه هاي پزشكي ، تشخيصي و
تشخيصي درماني غير بيمارستاني ( پاراكلينيكي ) و جراحـي
هاي مجاز سرپايي در سه گروه به شرح ذيل :
الف : سونوگرافي – ماموگرافي –
راديوتراپي – انواع اسكن – سي تي اسكن – انواع آندوسكوپي -
ام آر اي و اكو كارديوگرافي .
ب : تست ورزش – نوار عضله – نوار
عصب – نوار مغز و آنژيوگرافي چشم .
ج : شكستگيها – گچگيري – ختنه –
بخيه – كرايوتراپي – اكسيزيون ليپوم – تخليه كيست و
ليزرچشم .
-جبران
هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در صورتيكه نقص
بينايي 4 ديوپتر يا بيشتر باشد ( منوط به تائيد پزشك معتمد
بيمه دانا قبل از عمل )
|
|
نحوه استفاده بيمه
شدگان از مراكز درماني مجاز سراسر كشور |
بيمه شدگان در انتخاب پزشكان و
بيمارستانهاي مجاز كشور مختار بوده و به يكي از دو صورت
ذيل عمل
خواهند نمود
:
الف : بيمه
شدگان در صورت تمايل به استفاده از مراكز درماني طرف
قرارداد مي توانند ضمن مراجعه به شركت بيمه دانا و ارائه
مدارك مربوطه ، معرفينامه لازم را جهت استفاده از
بيمارستان دريافت دارند.
ب : بيمه
شدگان در استفاده از بيمارستانهاي غير طرف قرارداد نيز
آزاد بوده و پس از پرداخت هزينه ها و تحويل اصل اسناد به
سازمان بيمه گر اوليه ، تصوير اسناد و چك سازمان بيمه گر
اوليه را به بيمه دانا ارائه و نسبت به دريافت مازاد هزينه
ها اقدام خواهند نمود .
توجه : تعهدات بيمه دانا در مورد
بيماراني كه با معرفينامه كتبي بيمه دانا از مراكز درماني
طرف قرارداد استفاده مي نمايند برابر صورتحسابهاي فوق
الذكر مورد رسيدگي و تسويه قرار مي گيرد و در صورتيكه بيمه
شدگان مستقيما" و بدون اخذ معرفينامه به مراكز طرف قرارداد
و يا به مراكز درماني غير طرف قرارداد مراجعه نمايند،
هزينه هاي مورد تعهد حداكثر بر اساس درجه بندي
بيمارستانهاي همتراز طرف قرارداد با بيمه دانا و رعايت
تعرفه هاي مصوب هيات دولت و آئين نامه هاي بيمه مركزي و
ساير مفاد قراردادهاي في ما بين محاسبه و قابل پرداخت
خواهد بود.
ج : بيمه شدگان مي بايست در صورت
بستري در مراكز طرف قرارداد يا غير طرف قرارداد مراتب
بستري خود را قبل از ترخيص به اطلاع بيمه دانا برساند .
|
|
نحوه استفاده از
خدمات بيمه دانا |
|
الف : مراكز
درماني و تشخيصي طرف قرارداد با بيمه دانا : |
شركت بيمه دانا در تهران و ساير استانها با اكثر مراكز
درماني و تشخيصي خصوصي و دولتي طرف قرارداد مي باشد بيمه
شدگان گرامي جهت استفاده از خدمات اين مراكز چنانچه داراي
كارت طلايي درمان ميباشند مي توانند مستقيما"به مراكز
مذكور مراجعه و بدون پرداخت هيچگونه وجهي از خدمات مورد
نياز استفاده نمايند در غير اين صورت مي بايست قبل از
مراجعه به مراكز درماني و يا در حين بستري ( حداكثر تا قبل
از ترخيص ) به يكي از شعب اين بيمه دانا در سراسر كشور
مراجعه و نسبت به اخذ معرفي نامه اقدام نمايند .
توجه : در موارد اورژانس خارج از ساعات اداري يا ايام
تعطيل بيمه شدگان مي توانند با ارائه كارت درمان تكميلي
بيمه دانا نسبت به بستري بيمار خود اقدام و بلافاصله در
اولين روز اداري نسبت به اخذ معرفي نامه اقدام نمايند .
|
|
ب ) مدارك مورد
نياز جهت صدور معرفي نامه :
|
-
معرفينامه
بيمه گذار يا كارت معتبر بيمه دانا .
-گواهي پزشك معالج مبني بر نوع
بيماري يا عمل جراحي .
-تصوير دفترچه بيمه شده اصلي و
بيمار .
-در مورد زايمان يا سزارين ارائه
اصل شناسنامه بيمه شده اصلي الزامي است .
-براي فرزندان ذكور از 18 تا 26 سال
ارائه گواهي اشتغال به تحصيل الزامي است .
-براي فرزندان مونث 15 سال به بالا ارائه اصل شناسنامه
الزامي است .
|
|
توجه : در خصوص
انجام اعمال جراحي بيني يا رفع عيوب انكساري چشم ، معاينه
بيمار قبل از انجام عمل بوسيله پزشك معتمد بيمه دانا
الزامي است .
|
|
مدارك مورد نياز براي پرداخت خسارت مراكز
درماني غير طرف قرارداد به بيمه شده :
|
-
كارت معتبر
بيمه دانا يا معرفي نامه بيمه گذار .
-فتوكپي صفحه اول دفترچه بيمه ،
بيمه شده اصلي و بيمار .
-چنانچه هزينه مربوط به زايمان و يا
فرزند مونث بالال 15سال يا مذكر بالاي 18 سال باشد ارائه
اصل شناسنامه الزامي است .
-اصل قبض پرداختي صندوق بعلاوه
گزارش مربوطه ( در خصوص هزينه هاي پاراكلينيكي) .
-ل
صورتحساب بيمارستان ، اصل صورتحساب پزشكان ، گواهي پزشكان
با قيد نوع اقدام درماني انجام شده ، گزارش اتاق عمل ،
گواهي بيهوشي ( درخصوص موارد جراحي ) ، ريز نسخ دارويي ،
ريز نسخ آزمايش ، گزارش پاتولوژي ، گزارش راديولوژي و ريز
لوازم مصرفي بيمارستان همراه با فاكتور پروتز مصرفي ممهور
به مهر پزشك جراح و اتاق عمل .
|
|
تـذكر
|
|
چنانچه بيمار در مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه گر
اوليه بستري شده باشد ابتدا بايد كليه مدارك مندرج در بند
5 را به سازمان بيمه گراوليه
تحويل و سپس فتوكپي برابر با اصل مدارك فوق را به انضمام
فتوكپي چك بيمه گر اوليه به بيمه دانا ارائه نمائيد . |
